Cette déclaration est exigée lorsque le déplacement conduit à la fois à sortir d’un périmètre défini par un cercle d’un rayon de 100 km autour du lieu de résidence (la distance de 100 km est donc calculée à vol d’oiseau) et du département. Deux conditions cumulatives.
À l’inverse, il n’est pas nécessaire de se munir de cette déclaration pour les déplacements de plus de 100 km effectués au sein de son département de résidence ; comme pour les déplacements en dehors du département de résidence, dans la limite de 100 km.